一、出台背景

（一）政策基础。

1996年，珠海市被确定为国家第二批医疗保险改革试点城市，自1998年启动基本医疗保险改革以来，用15年的时间，构建了“四支柱一平台一补充”的多层次、全覆盖、统筹城乡、协调发展的医疗保险体系（“四支柱”是指城镇职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险，“一平台”是指基本医疗保险普通门诊统筹，“一补充”是指补充医疗保险），初步实现了“人人享有医疗保险”的目标。

为构建统一的基本医疗保险制度框架，实现城乡医疗保险一体化，便于统一管理、经办操作及参保人了解政策，2016年7月1日实施了《珠海市基本医疗保险办法》，将城镇职工、异地务工人员、未成年人、城乡居民等各类群体的医疗保险政策整合在一个制度框架内，实行全民医保“六统一”，即“统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理”，实现城乡居民与企业职工医疗保险门诊、住院报销同等待遇。

（二）医保支付限额情况。

医保统筹基金支付住院费用每社保年度最高支付限额不断提高：1998年原城镇职工医疗保险制度建立时设定为20万元；2001年原外来劳务人员大病保险制度建立时设定为20万元；2006年9月，原未成年人医疗保险制度建立时已设定为20万元；2008年1月原乡居民基本医疗保险制度建立时设定为10万元；2008年9月原城镇职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险从20万提高到25万元；2009年7月，原城镇职工医疗保险和外来劳务人员大病医疗保险从25万再提高到30万元；2012年7月，原城乡居民基本医疗保险从10万提高到20万元；2016年7月基本医疗保险（包括原城镇职工医疗保险、外来劳务人员大病医疗保险、未成年人医疗保险、城乡居民基本医疗保险）统一调整为30万元。医保统筹基金的支付限额加上2013年开始实施的补充医疗保险的支付限额，目前所有参保人医疗保险政策范围内住院每社保年度最高支付限额为62万元。

（三） 参保扩面及基金运行情况。

截止2016年12月底，珠海市基本医疗保险参保人数达164.16万人，同比增长3.73%；全年基本医疗保险基金收入为39.40亿元，同比增长19.7%，支出为32.97亿元，同比增长19.1%，当期结余6.43亿元，同比增长22.85%。全年享受基本医疗保险待遇377.54万人次，同比增长9.06%，其中门诊统筹待遇享受255.12万人次，门诊特定病种待遇享受105.44万人次，住院待遇享受16.97万人次；享受补充医疗保险待遇5053人、9106人次，待遇支出4722.27万元。医疗保险基金运行平稳，历年滚存结余36.45亿元。

二、调整的必要性和主要内容

我市基本医疗保险参保人住院医疗费用每社保年度的基本医疗保险统筹基金最高支付限额为30万元，随着医疗技术进步及医疗消费水平逐年上涨，超过封顶线后需自行负担的费用增加，给个人及家庭带来较大困难。为解决这些问题，拟调高基本医疗保险住院费用统筹基金每社保年度最高支付限额至40万元，同步调整补充医疗保险高额费用最高支付限额。调整后，参保人医疗保险政策范围内住院每社保年度最高支付限额为72万元。

三、医保基金测算